Статины без паники: факты вместо страхо

Статины — это группа лекарственных препаратов, которые назначают, чтобы снизить в крови уровень «плохого» холестерина, уменьшить риск развития атеросклероза и вероятность серьезных осложнений: инфаркта миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца.

За годы исследований статины доказали свою эффективность, однако несмотря на это многие пациенты боятся их принимать.

Диета, БАДы, «натуральные» аналоги — в попытках избежать приема статинов люди пробуют многое. Насколько эти альтернативы сопоставимы с доказанной эффективностью лекарств?

Чаще всего страх перед статинами рождается из пугающих формулировок в инструкциях, слухов и громких заголовков из интернета, авторами которых являются люди, не имеющие профильного образования. За «экспертными» разборами стоят диетологи, нутрициологи, блогеры или специалисты по альтернативной медицине, у которых нет клинической подготовки в кардиологии или фармакологии.

Разобраться, где заканчиваются мифы и начинается реальная профилактика сердечно‑сосудистых заболеваний, помог врач-кардиолог НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, популяризатор науки Константин Крулев. Вместе с ним сегодня мы разберем самые распространенные мифы и страхи о статинах и посмотрим, что по этому поводу говорит доказательная медицина.

Вызывают ли статины сахарный диабет?

Да, риск сахарного диабета на фоне приёма статинов несколько увеличивается. Статистика показывает, что один дополнительный случай сахарного диабета возникает при лечении статинами 250 человек в течение 4 лет. Правда, при этом мы предотвратим 5,4 случая смерти в этой же группе людей.

Добавлю, что риск развития диабета дозозависимый: чем выше доза статина, тем выше риск. Кроме того, диабет развивается у изначально склонных к этому пациентов — страдающих нарушением толерантности к глюкозе, ожирением, а также имеющих неблагоприятную наследственность. В любом случае повышение риска развития диабета не является поводом для отказа от назначения статинов. Это лишь повод внимательно следить за уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина. При необходимости к терапии добавляют препараты, снижающие уровень глюкозы крови.

Могут ли диета и БАДы в некоторых случаях заменить статины? (терапевты в поликлиниках при небольших значениях превышения нормы холестерина в крови сразу назначают статины). Например, омега-3 и другие подобные БАДы.

Диета является эффективным способом профилактики атеросклероза. Она не заменяет приём статинов, но всегда используется в качестве дополнения к приёму медикаментов. В 70-х годах ХХ века в Финляндии была принята государственная программа, в рамках которой активно пропагандировались диетические мероприятия. Населению рекомендовали замену животных жиров на растительные, снижение калорийности питания, отказ от курения и алкоголя, увеличение потребления ягод и овощей. В итоге смертность от сосудистых заболеваний снизилась более чем на 80%.

Вскоре были созданы статины, что позволило снизить смертность ещё на 50%.

Таким образом, у нас есть два сопоставимых по важности способа продления жизни, и пользоваться надо обоими. Диета и физкультура полезны всем, а для статинов установлены чёткие показания. Если они есть, пренебрегать лечением не надо.

Что касается препаратов омега-3, они не предназначены для снижения «вредного» холестерина ЛПНП. Они могут позволить снизить уровень триглицеридов, но эффективность их невелика, и заменой статинов они точно не являются.

Использование других БАДов мы также не рекомендуем, так как действие их непредсказуемо. Какие-то не работают, какие-то могут даже представлять опасность. Несколько лет назад было зарегистрировано массовое отравление добавкой, содержащей красный рис. Так не лучше ли принимать фармацевтические препараты, состав которых точно известен?

Есть ли прямая зависимость между образованием бляшек в сосудах и повышенным уровнем холестерина?

Да. Существует прямая зависимость между уровнем холестерина и риском образования атеросклеротических бляшек. Конечно, гиперлипидемия не является единственным фактором. Гипертоническая болезнь, курение, малоподвижность, ожирение, сахарный диабет и другие факторы тоже вносят свой вклад в прогрессирование атеросклероза. Но снижение уровня холестерина существенно улучшает прогноз, что было подтверждено в многочисленных клинических исследованиях.

Хороший и плохой холестерин?

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — это так называемый «плохой» холестерин. Чем он ниже, тем лучше. Современные препараты позволяют добиться экстремально низкого уровня ЛПНП. Наблюдение за такими пациентами показывает, что даже околонулевой уровень ЛПНП переносится хорошо и не ухудшает прогноз.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) препятствуют развитию атеросклероза, их называют «хорошим» холестерином. Препаратов, повышающих уровень ЛПВП, не существует, хотя проводились попытки их создания. С помощью физкультуры, отказа от курения, снижения веса (особенно сопровождающегося уменьшением окружности талии) уровень ЛПВП иногда можно немного повысить.

При каких показателях превышения уровня «плохого» холестерина без статинов не обойтись?

Условной границей уровня ЛПНП, при котором статины назначаются всем, является 4,9 ммоль/л. Столь высокий уровень «плохого» холестерина может свидетельствовать о наличии так называемой семейной гиперхолестеринемии – заболевания, сопровождающегося резким повышением риска сосудистых заболеваний. Поэтому, если уровень ЛПНП составляет 4,9 ммоль/л и более, статины назначают всегда. Для остальных пациентов существуют другие критерии. Мы учитываем наличие и размер бляшек в артериях шеи и нижних конечностей, возраст, пол, сопутствующие заболевания (особенно важны сахарный диабет и хроническая болезнь почек) и другие факторы, как, например, гиперлипопротеинемия (а). При повышенном липопротеиде (а) – читается «а малая» – риск атеросклероза резко возрастает. Анализ на этот липопротеид можно сдать в коммерческих лабораториях.

Повышается ли естественный уровень холестерина с возрастом? Мужчины и женщины – есть ли разница?

Уровень холестерина действительно повышается с возрастом из-за снижения печёночного клиренса холестерина. Чем пациент старше, тем хуже печень справляется с выведением ЛПНП из крови, что приводит к росту концентрации этого вещества.

Печёночный клиренс холестерина снижается у мужчин и женщин примерно с одинаковой скоростью, но женщины заболевают атеросклерозом, как правило, лет на 10 позже. Это связано с тем, что эстрогены защищают артерии от образования бляшек. Именно поэтому даже при умеренном повышении уровня холестерина женщинам до менопаузы обычно [статины] не назначаем. Исключение делаем только для тех, у кого, несмотря на молодой возраст, на дуплексном исследовании артерий находим бляшки.

Влияние физической активности на плохой холестерин. Какая физическая активность эффективнее всего «борется» с плохим холестерином?

Физическая активность — это действительно мощный фактор защиты от атеросклероза. Лабораторные показатели при систематических занятиях физкультурой меняются мало, но профилактический эффект достаточно заметный. Физкультура способствует синтезу внутренней выстилкой артерий (эндотелием) оксида азота, который расширяет сосуды и способствует их нормальному функционированию. Считается, что 150 минут аэробной нагрузки в неделю — это минимум. Желательно по возможности заниматься и силовыми тренировками, но это делается под контролем врача и тренера.

Красное вино — правда или миф, что 180 мл красного вина в день помогают от «плохого» холестерина?

В настоящее время взгляд на алкоголь однозначен: ни вино, ни какие-то другие спиртосодержащие напитки для профилактики атеросклероза мы не назначаем. Да, уровень ЛПВП («хорошего холестерина») на фоне употребления алкоголя может немного увеличиться. Но эти частицы справляются со своей функцией выведения холестерина из сосудистого русла хуже и практически бесполезны. При этом хорошо известен тот факт, что алкоголь является фактором риска гипертонической болезни, мерцательной аритмии. Кроме того, это канцероген, вызывающий повреждение ДНК. Достоверно известно, что риск онкозаболеваний растёт пропорционально употреблению алкоголя. Таким образом, спиртные напитки нежелательны.

Широко распространён миф о том, что красное вино является источником природного антиоксиданта ресвератрола. В действительности концентрация ресвератрола в вине не превышает 14 мг/л, и для получения 100 мг этого вещества (содержание в таблетке именно такое) надо выпить около 7 литров, что нейтрализует любой полезный эффект. Кроме того, ресвератрол из вина всасывается крайне слабо. В общем, в качестве источника антиоксиданта вино рассматривать нельзя.

Есть ли «специальные» статины, которые прописывают диабетикам?

Для лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, мы используем те же самые статины, что и для всех. Это розувастатин и аторвастатин. Именно эти препараты являются наиболее эффективными, и их действие примерно эквивалентно. Существует третий препарат — питавастатин, который относительно слаб, но обладает важным преимуществом. Исследования показали, что на фоне его приёма уровень глюкозы крови не повышается. Возможно, это связано с тем, что препарат действует слабее.

Подчеркну, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, являются пациентами высокого и очень высокого сосудистого риска, и уровень ЛПНП для них не должен превышать 1,8 ммоль/л, а в некоторых случаях и 1,4 ммоль/л. Для диабетиков это особенно важно.

Имеет ли смысл пытаться снизить уровень холестерина аспирином и другими лекарствами, яблочным уксусом или лимонным соком?

Аспирин не является гиполипидемическим средством. Это препарат, использующийся для предотвращения артериальных тромбозов, и назначается, как правило, пациентам, перенёсшим инфаркт, инсульт, стентирование, а также тем, у кого по результатам ультразвукового исследования артерий шеи выявлены 50% бляшки (либо более крупные). Всем подряд этот препарат не назначается, так как обладает побочными эффектами, среди которых язва желудка и кровотечения.

Яблочный уксус и лимонный сок не обладают гиполипидемическим эффектом. Поэтому для снижения холестерина эти напитки бесполезны. Каждый из читателей легко может в этом самостоятельно убедиться, сдав анализы до и после такого «лечения». Главное — не увлекаться и подойти к проблеме объективно. Если не улучшились анализы — начать приём рекомендованных врачом препаратов. Конечно, такие эксперименты нельзя проводить пациентам высокого и очень высокого риска (перенёсшим инфаркт, инсульт, стентирование). Для них только статины и другие препараты, снижающие холестерин — эзетимиб, репата, пралуэнт.