Нейромониторинг: как врач-нейрофизиолог становится «третьим глазом» хирурга

Когда хирург берёт в руки скальпель, в операционной начинается безмолвный диалог между нервной системой пациента и врачом-нейрофизиологом. О том, как современные технологии защищают мозг от ишемии и помогают сохранить личность человека, рассказывает врач функциональной диагностики, невролог, к. м. н. Любовь Никифорова.

Почему операция на сонной артерии — это всегда риск

Каротидная эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки — высокотехнологичное вмешательство. Но главная опасность кроется не в разрезе, а в моменте пережатия внутренней сонной артерии, когда полностью прекращается кровоток в каротидном бассейне на стороне оперативного вмешательства.

И здесь на помощь приходит интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ) — тот самый «третий глаз», именно он может первым сообщить об изменении биоэлектрической активности коры головного мозга, что может быть признаком снижения перфузии вещества головного мозга. Это те самые минуты, когда ещё можно изменить тактику, скорректировать действия команды и предотвратить ишемические катастрофы.

«Выбор методов, используемых в интраоперационном мониторинге, зависит от задач, которые хирург ставит перед нейрофизиологом, мы всегда придерживаемся принципа мультимодальности», — подчёркивает Любовь Никифорова.

В сосудистой хирургии применяются два метода:

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) — фиксирует биоэлектрическую активность коры.
2. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) — оценивают проводимость нервных путей.

Если сигналы начинают критически меняться в момент пережатия — команда действует немедленно.

Фактор адаптации: почему один пациент переносит ишемию легче другого

Успешность переноса остановки кровотока сугубо индивидуальна. Это зависит как от анатомических особенностей данного конкретного пациента (наличия гипоплазии артерий, разомкнутости Виллизиева круга), так и от длительности формирования атеросклеротической бляшки. Если бляшка растёт медленно, в определённый момент она становится гемодинамически значимой, и сосудистая система головного мозга «перераспределяет» кровоток, обеспечивая кровоснабжение «страдающих» участков за счёт других артерий. Таким образом, мозг успевает «привыкнуть» к гипоксии и сформировать коллатеральные пути обхода. При острой окклюзии риск инсульта многократно выше.

Именно поэтому хирурги стремятся провести операцию до полного закрытия сосуда.

Когда нейрохирург спасает не просто жизнь, а личность

Особенно остро вопрос качества жизни встаёт при удалении опухолей в функционально значимых зонах — тех, что отвечают за движение, чувствительность, зрение и речь.

В таком случае решение об объёме оперативного вмешательства принимается совместно с пациентом с учётом рисков.

«Иногда мы идём на субтотальное удаление, чтобы сохранить качество жизни», — поясняет Любовь Никифорова.

Одна из наиболее часто используемых модальностей в ИОНМ — это моторные вызванные потенциалы, когда на мышцы пациента устанавливаются регистрирующие электроды, а в проекции моторной зоны коры проводится стимуляция. В течение операции этот путь периодически «прозванивается».

Если моторные ответы снижаются — это сигнал для хирурга изменить тактику, уменьшить тракцию тканей, скорректировать действия команды или остановить резекцию в конкретной точке.
Аналогично контролируются и сенсорные пути — только сигнал идёт в обратном направлении: от нервов на периферии к коре.

Awake-хирургия: операция с пробуждением
Самый поразительный вид мониторинга применяется, когда опухоль расположена вблизи речевых центров. Пациента выводят из наркоза прямо во время вмешательства, чтобы он мог разговаривать.

Нейрохирург прикладывает стимулирующий электрод к разным участкам коры, а нейропсихолог проводит тестирование. Если пациент начинает делать ошибки или перестаёт понимать речь — этот участок маркируется как неприкасаемый.

В мировой практике известны случаи, когда музыкантам во время операции давали в руки инструмент, чтобы контролировать мелкую моторику кисти.

«Это сложные движения рукой, связанные с профессией. Мы сохраняем качество жизни», — подчёркивает специалист.

Командная работа: нейрофизиолог, анестезиолог, хирург

Интраоперационный мониторинг чувствителен к анестезии, давлению, температуре, помехам. Изменение сигнала и клинический прогноз не всегда одно и то же. Поэтому для правильной интерпретации изменений показателей так важна своевременная коммуникация между специалистами в операционной: что изменилось, когда и на каком этапе с оценкой рисков.

Лучший результат работы операционной команды — это проблема, которая так и не возникла.

Где ещё может быть полезен ИОНМ?

Внедрение ИОНМ — это всегда про доверие и опыт. ИОНМ может также применяться в пластической хирургии и травматологии, но ценность его появляется только тогда, когда информация влияет на принятие решения в реальном времени.

Итог: нейромониторинг — это не просто приборы и графики. Это диалог с мозгом пациента, который позволяет хирургу действовать максимально точно, а пациенту — проснуться прежним собой.