В ноябре 2022 года в НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе обратился молодой мужчина тридцати одного года с инфицированной трофической язвой левой половины грудной клетки. Незаживающая рана 15х15 см с аррозивным кровотечением из области трофической язвы вызывала постоянные боли, требовала ежедневной перевязки и сделала жизнь пациента практически невыносимой, а неоднократные обращения за помощью в городские стационары не приносили желаемого результата.
Впервые пациент поступил в НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в 2007 году, где при проведении дуплексного исследования была выявлена артериовенозная мальформация (АВМ) левой половины груди.
Артериовенозная мальформация – аномалия сосудов, при которой вены и артерии небольшого диаметра переплетаются друг с другом и образуют сосудистый клубок. Заболевание встречается с частотой 2 случая на 100 000 населения, клинически проявляется, как правило, в детском возрасте, но иногда дебютирует и у взрослых людей, заболеванию больше подвержены мужчины.
В августе 2011 года пациент, которому тогда было 20 лет, в экстренном порядке с аррозивным кровотечением поступил в клинику сердечно-сосудистой хирургии НИИ «Скорой помощи» им. И.И. Джанелидзе, где ему была сделана селективная ангиография — диагностика для визуализации источников кровоснабжения этого образования.
1 сентября была выполнена эндоваскулярная окклюзия (закупорка) кровеносных сосудов специально введёнными эмболами. 19 сентября была проведена повторная эмболизация АВМ, после чего пациент был отправили на амбулаторное лечение. Однако в 2013 году он вернулся в связи с увеличением размеров АВМ и развитием осложнений в виде некроза и повторных аррозивных кровотечений.
Поэтому в 2013-2014 гг. были проведены следующие манипуляции: эмболизация АВМ, торакоскопическое клипирование и эмболизация левой внутренней грудной артерии.
С 2019 г. у пациента отмечалось учащение эпизодов кровотечения из АВМ. В апреле 2019 года специалистами ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» была проведена эмболизация ветви левой подключичной артерии окклюдером. Несмотря на это после операции было отмечено прогрессирование некроза и рецидивы кровотечения. В октябре 2022 года там же произведена повторная эмболизация ветвей левой подключичной артерии окклюдером и спиралями.
В ноябре 2022 года пациент поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с состоявшемся кровотечением из АВМ, ознобами (повышение температуры до 37,5) и болью в области левой половины грудной клетки.
28 ноября бригада хирургов Института приступила к решению сложной задачи. Первым этапом была выполнена ангиография, выявлены артериально-венозная мальформация левой половины грудной клетки с афферентами из правой грудной артерии, правой наружной спинной артерии, левой наружной спинной артерией, левой наружной сонной артерии, левой подключичной и плечевой артерий.
29 декабря была проведена ангиография артерий верхних конечностей и установлен балонный катетер, а также произведено удаление артериовенозной мальформации грудной клетки и верхней конечности слева. В условиях отдела рентгенохирургических методов диагностики и лечения был установлен балон в левую подключичную артерию (на участке после отхождения левой позвоночной артерии). Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) в условиях мониторинга энцефалограммы и инвазивного мониторинга АД выполнена ревизия трофической язвы грудной клетки слева размером 15х15 см, дно раны – варикозно расширенные сосуды.
В процессе операции открылось артериальное кровотечение из 3-х дефектов сосудов, которое было остановлено пальцевым прижатием. Окаймляющим разрезом по боковой поверхности грудины слева и нижней границы большой грудной мышцы был сформирован кожно-мышечный лоскут. Гемостаз осуществлялся поэтапным прошиванием и коагуляцией измененных подкожных сосудов на фоне кратковременных (10-15 минут) промежутков прекращения кровотока путем баллона в подключичной артерии.
При дальнейшем развитии было выявлено вовлечение в патологический процесс большой грудной мышцы и латеральной порции малой грудной мышцы. После формирования лоскута был осуществлен доступ к сосудам, питающим АВМ. Поэтапно были перевязаны и пересечены верхняя грудная артерия, торакоакромиальная артерия, боковая грудная артерия и одно именные вены.
После перевязки афферентных сосудов было выполнено удаление мальформации, экстирпация большой грудной мышцы и резекция латеральной порции малой грудной мышцы, выполнен окончательный гемостаз. Края раны были мобилизованы и частично ушиты с оставление дренажа в левой подмышечной области, на открытый участок раны позиционирован и краем фиксирован кожный трансплантат, наложена асептическая повязка. Баллон из подключичной артерии удален.
После операции пациент был переведён на отделение, где находился под наблюдением врачей. В общей сложности длительность госпитализации составила 77 суток (45 суток после операции).
Уникальность данной операции заключается в том, что пациенту сохранили руку и она не утратила подвижности. Специалисты НИИ смогли убрать осложнения, в частности, инфицированную трофическую язву левой половины грудной клетки и повторяющиеся внутренние кровотечения, которые ранее не давали нужного исхода операции. В результате незаживающая рана затянулась и практически полностью зажила. Качество жизни молодого мужчины существенно улучшилось.